驻马店测一下你的怀孕率......

　　本量表是对您生育潜在能力的评估，以及近一年来生活情况的调查问卷，您无需前思后想，在相应的问题前画√（单选），(如果您未满18岁、或超过50岁、或无生育要求，无需填写本问卷)。

? 一 、您今年多大年龄?

◎ 年龄25-30岁

◎ 年龄23-25岁

◎ 年龄31-35岁

◎年龄18-22岁

◎ 年龄36-39岁

◎ 年龄40-45岁

◎ 年龄46-50岁

? 二 、您和配偶的性生活频率怎样?

◎ 每周2-3次　

◎ 每周3-4次

◎ 每周1-2次

◎ 每周5次以上　

◎ 每月1-2次

◎ 每月1次或少于1次

◎ 没有性生活

? 三 、您近一年吸烟吗?

◎ 不吸烟或偶尔吸一次烟

◎ 每月1-2次吸烟，不超过5支

◎ 每天吸烟1-9支

◎ 每天吸烟10-19支　

◎ 每天吸烟20支以上

? 四 、您近3个月饮酒吗?

◎ 不饮酒或偶尔少量饮酒

◎ 每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

◎ 每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

◎ 每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

◎ 每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)

? 五 、您目前的生活或工作中会感觉有压力吗?

◎ 有中度压力

◎ 有轻度压力　

◎ 没有任何压力

◎ 感觉压力很重感觉压力非常重，常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态

? 六 、测测您的身高与体重比值正常吗?

(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)

◎ 适中——19-24

◎ 过轻——低于19

◎ 过重——24-29

◎ 肥胖——29-34

◎ 非常肥胖——高于34

? 七 、您的家人身体健康情况怎样?

◎ 父母身体健康，未发现有患慢性疾病或遗传疾病

◎ 父母或兄弟姐妹等密切接触亲属曾患肺结核

◎ 父母中有患高血压

◎ 父母中有患糖尿病

◎ 父系母系三代以内有精神疾病、癫痫或心理问题

◎ 夫妇双方或家系成员其中患有遗传病或先天畸形者

◎ 父母中有不明原因智力低下者

? 八 、您的月经周期情况怎样?

◎ 月经周期在25-35天之间

◎ 月经周期小于25天

◎ 月经周期在35-50天之间

◎ 月经周期在50-90天之间

◎ 月经周期在超过3个月以上

◎ 月经周期在半年以上

◎ 月经周期超过1年

? 九 、您来月经会有痛经或其他不适反应吗?

◎ 没有任何不适感觉或仅有轻度的小腹坠胀感，不影响工作生活

◎ 月经前或月经天痛经，不影响工作生活

◎ 痛经，但可以忍耐，无需服用止痛药物，不影响工作学习

◎ 进行性加重的痛经(以前不痛经，后来逐年加重的痛经)

◎ 痛经非常明显，伴有头痛、恶心等不适反应，影响正常工作生活

? 十 、您有没有过人工流产病史(包括药流)?

◎ 没有人工流产史

◎ 有过1次人工流产史

◎ 有过2次人工流产史

◎ 有过3次人工流产史

◎ 有过4次人工流产史

◎ 有过5次以上人工流产史

? 十一 、您有过自然流产史或胎停育病史吗?

◎ 从来没有过自然流产或胎停育病史

◎ 有过1次不明原因自然流产病史

◎ 有过1次不明原因胎停育病史

◎ 有过2次以上不明原因自然流产病史

◎ 有过2次以上不明原因胎停育病史

? 十二 、您经常做体检吗?

◎ 非常重视体检，一般体检及优生方面体检均做过

◎ 做过一般体格检查，没做过优生或不孕方面检查

◎ 从来没做过任何体检

◎ 因不怀孕做过做相关体检，但没有找出问题

◎ 以前做过不孕症方面的检查，已经查出问题，但未治疗或治疗效果不佳

潜在生育能力评估：

以上项目满分为100分，共分为5个等级：

0级 95分以上 (优)

1级 85-95分(良)

2级 75-85分(中)

3级 65-75分(差)

4级 65分以下(劣)